Klinisch redeneren bij covid-19, deel 5: nazorg

Wanneer coronavrij?

Een belangrijke vraag die momenteel wordt onderzocht is: wanneer is een patiënt coronavrij (en hoeft hij dus niet meer in isolatie verpleegd te worden of in quarantaine te blijven)?
‘Als de symptomen afnemen, neemt ook de besmettelijkheid af. Maar een duidelijk criterium voor wanneer iemand coronavrij is, bestaat nog niet.’ Dat stelt Geert Groeneveld, internist-infectioloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum.
‘Net als bij andere luchtweginfecties kunnen symptomen langere tijd aanhouden terwijl het besmettingsgevaar is geweken’, legt Groeneveld uit.
‘Dat is zeker het geval bij patiënten die al een bestaande longaandoening hadden’, vult longarts Frits Franssen aan. Franssen is werkzaam bij CIRO, expertisecentrum voor o.a. chronische longaandoeningen in Horn en bij Maastricht UMC+. ‘Een copd-patiënt zal ook na een coronabesmetting blijven hoesten en kortademig blijven.’

Criteria voor opheffen isolatie

Het Expertiseteam Infectiepreventie van de Federatie Medisch Specialisten geeft de volgende criteria als leidraad om een patiënt coronavrij te verklaren:
Bij patiënten die ten minste 48 uur klachtenvrij zijn:

• Minimaal 7 dagen na eerste ziektedag (bij patiënt die alleen milde klachten had)
• Minimaal 14 dagen na eerste ziektedag (bij patiënt die matig tot ernstige klachten had, of immuungecompromiteerde patiënt)

Patiënten die aanhoudend blijven hoesten of al eerder bestaande klachten hadden:

• Minimaal 48 uur klinische verbetering op beeldvorming
• Minimaal 14 dagen na de eerste ziektedag
• Optioneel: 1 negatieve test

Verder raadt het Expertiseteam aan om opnieuw te testen als de klachten terugkeren, omdat covid-19 een bifasisch verloop kan hebben.
Bovenstaande is een leidraad, de criteria kunnen verschillen per organisatie. Franssen: ‘Wij hanteren ook dat een patiënt 2 keer negatief is getest. Maar tests zijn niet waterdicht: resterende virusdeeltjes die niet meer besmettelijk zijn, kunnen ook een positieve test geven. En in de thuiszorg zijn tests niet altijd beschikbaar.’

Immuniteit

Een doorgemaakte covid-19 lijkt vooralsnog geen garantie voor immuniteit. Franssen: ‘Er wordt wel gezegd dat patiënten die alleen milde klachten hadden, weinig antistoffen hebben. Maar we weten nog te weinig om te concluderen dat zij dus nogmaals besmet kunnen raken. Het risico op herinfectie lijkt vooralsnog verwaarloosbaar.’
Dat beaamt Groeneveld. ‘Zeker een patiënt die ernstig ziek is geweest, is in de eerste periode na de ziekte hoogstwaarschijnlijk wel beschermd. Hoe lang deze bescherming aanhoudt is nog onbekend. Daarnaast moeten we rekening houden met mogelijke mutatie van dit virus.’
Tijdens – of in de nasleep van – een virale luchtweginfectie zoals influenza zijn patiënten vatbaarder voor een bacteriële superinfectie (surinfectie in Vlaanderen), omdat de barrièrefunctie van het luchtwegepitheel is aangetast.
‘Dat lijkt bij ex-covid-19-patiënten minder het geval’, geeft Groeneveld aan. ‘In het ziekenhuis zien wij dit in ieder geval weinig.’

Langetermijneffecten

De langetermijneffecten van covid-19 zijn nog grotendeels onduidelijk. Omdat het huidige coronavirus (officieel SARS-CoV-2) verwant is aan het SARS-virus uit 2003 (officieel SARS-CoV), wordt er voor de langetermijneffecten vooral gekeken naar patiënten die destijds SARS hebben gehad. Zij hadden vaak een combinatie van fysieke, cognitieve en psychologische klachten.

Sommige covid-19-patiënten zullen pulmonale restklachten houden, vooralsnog Covid-19 Associated Lung Disease (CALD) genoemd

Multidisciplinaire nazorg bij covid-19 lijkt daarom geen overbodige luxe. Groeneveld: ‘Ons multidisciplinaire team houdt de patiënten op allerlei gebieden in de gaten.’
‘Naast pulmonale klachten (zie verderop – red.) kunnen patiënten mogelijk cardiale restklachten ontwikkelen zoals myocarditis of ritmestoornissen. Verder kan er, zeker na een langdurige ic-opname, sprake zijn van ondervoeding, algehele spierzwakte en verzwakte ademhalingsspieren na langdurige beademing.’
Verpleeg je ex-covid-19-patiënten die niet onder behandeling zijn bij zo’n covid-team, kijk dan goed naar de algehele toestand van de patiënt, adviseert Franssen. ‘Blijft de patiënt gewicht verliezen of komt hij niet aan, schakel een diëtist in. Blijft hij moeite houden met dagelijkse inspanningen zoals douchen of aankleden, verwijs dan naar een fysiotherapeut.
‘Let ook op psychische symptomen zoals somberheid, angst of veranderd cognitief functioneren. De huisarts kan doorverwijzen naar een psycholoog.’

Covid Associated Lung Disease

Een deel van de covid-19-patiënten zal pulmonale restklachten houden, vooralsnog Covid-19 Associated Lung Disease (CALD) genoemd. ‘Vooral bij patiënten die langdurig opgenomen en beademd zijn geweest, is de kans daarop groot en zal het herstel lang duren’, verwacht Groeneveld.
Bij ex-SARS-patiënten, maar ook bij andere patiënten die acute respiratory distress syndrome (ARDS) (zie deel 1 van deze serie) hebben gehad, kan het longweefsel dusdanig beschadigd zijn dat er longfibrose (verlittekening van longweefsel) optreedt. Ook langdurige beademing kan het longweefsel beschadigen.
Daarnaast waarschuwt de Federatie Medisch Specialisten (FMS)3 dat covid-19-patiënten een verhoogd risico hebben op trombo-embolische complicatie zoals longembolieën. Dit kan eventueel leiden tot chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie, met inspanningstolerantie en dyspneu als gevolg.

Longfibrose

‘Bij longfibrose nemen de longinhoud en zuurstofopnamecapaciteit af’, legt Franssen uit. ‘Dit geeft klachten zoals dyspneu, beperkt inspanningsvermogen en vermoeidheid. Na een ernstige luchtweginfectie zijn dat soort klachten vrij normaal, maar als ze lang aanhouden dan is het goed om de patiënt door te (laten) verwijzen naar een longarts voor een longfunctietest en een bloedgasbepaling.’
Longfibrose geeft een beeld van restrictief longlijden. Bij patiënten die al obstructief longlijden zoals COPD hadden, ontstaat gemengd longlijden.

Duur van de restklachten

‘Hoe lang restklachten als hoesten, kortademigheid en vermoeidheid na covid-19 mogen duren, is moeilijk te zeggen’, aldus Groeneveld. ‘Dat hangt onder andere af van hoe ziek iemand is geweest, maar ook van de conditie van de longen vóór de infectie met corona. Op onze post-corona-poli doen we standaard een longfunctietest na 6 tot 8 weken. Heb je een patiënt die niet onder controle staat van een longarts, vertrouw dan op je klinische blik’, adviseert hij. Franssen voegt nog toe dat je als grove richtlijn 2 maanden na ontslag aan kunt houden.

Uit een longfunctietest kan blijken of er door covid-19 blijvende schade is opgetreden

Uit de longfunctietest kan blijken of er door covid-19 blijvende schade is opgetreden. Aanvullende onderzoeken moeten uitwijzen of de patiënt gebaat is bij verdere revalidatie en/of blijvende zuurstoftoediening. Bij een patiënt met longfibrose en COPD die zuurstof krijgt, moet de pCO₂ gemonitord worden om hypercapnie te voorkomen.

Psychologische effecten

Naast lichamelijk kan een besmetting met het coronavirus er ook psychologisch flink inhakken. Franssen ziet vaak angst bij patiënten. ‘Dat heeft een aantal oorzaken. Onder andere dat het een nieuwe ziekte is die voortdurend in de media is. Patiënten zeggen: “Dit zag ik vorige week nog op tv, nu lig ik zelf hier”. Ze hebben de beelden van de ic’s gezien en de aantallen doden gehoord.’
‘Daarnaast is covid-19 een grillige ziekte met soms snelle klinische achteruitgang. Het is erg beangstigend voor de patiënt om ineens met spoed geïntubeerd te moeten worden als hij zich vlak daarvoor nog relatief goed voelde. Dat familie niet op bezoek kan komen is een andere factor, en ook het feit dat artsen en verpleegkundigen gekleed zijn in vreemde pakken en maskers helpt niet mee.’

Post-intensive care syndroom

Net als bij andere voormalig ic-patiënten kan bij covid-19-patiënten een verzameling symptomen optreden die het post-intensive care syndroom (PICS) genoemd wordt.
PICS-klachten kunnen fysiek zijn, zoals spierzwakte, slechte conditie, vermoeidheid, dyspneu en spier- en gewrichtspijn. Psychische klachten komen ook voor, in de vorm van posttraumatische stress-symptomen zoals angst, herbeleving en depressie. Ten slotte kunnen er ook cognitieve problemen optreden, zoals concentratie- en geheugenproblemen. Vaak is er sprake van meerdere klachten. De klachten kunnen maanden- tot jarenlang aanhouden.
In principe kan elke voormalige ic-patiënt PICS krijgen, maar er zijn wel factoren die het risico erop verhogen, waaronder een langere opnameduur.⁵ Covid-19-patiënten moeten vaak lang op de ic blijven, meestal 2 tot 3 weken.
Een ic-opname is ook voor familieleden en andere naasten ingrijpend en kan leiden tot klachten zoals angst, depressie, en posttraumatische stresssymptomen zoals herbeleving, nachtmerries en slaapproblemen. Dit wordt PICS-Family (PICS-F) genoemd.
Voor zowel PICS als PICS-F geldt: wees alert op de symptomen, vertel (en herhaal zo nodig) dat de klachten te maken kunnen hebben met de ic-opname en verwijs zo nodig door naar de huisarts. Stichting IC-connect biedt ondersteuning aan voormalig ic-patiënten en naasten. Stichting Slachtofferhulp en het Rode Kruis bieden eveneens ondersteuning (gegevens te vinden op www.icconnect.nl). In België volgen klinisch psychologen de patiënten op, en kunnen patiënten en hun naasten terecht bij www.tele-onthaal.be voor ondersteuning.

Bronnen
1 Actuele informatie over het nieuwe coronavirus (COVID-19), RIVM, geraadpleegd op 1 mei 2020
2 COVID-19 epidemiologische situatie, Sciensano, geraadpleegd op 1 mei 2020
3 Leidraad Nazorg voor IC-patiënten met COVID-19, Federatie Medisch Specialisten, geraadpleegd op 24 april 2020