Nursing Challenge: Covid-19

Covid-19 (coronavirus disease 2019) is een ziekte die het gevolg is van besmetting met het humane coronavirus SARS-CoV-2. In ongeveer 80% van de gevallen zijn de klachten mild, bij een kleiner deel ernstig (14%) tot zeer ernstig (6%). Het gaat om luchtweg- en soms ook maagdarmklachten:^1,2

• (Droge) hoest (68% van de bevestigde gevallen)
• Moeheid (38%)
• Sputumproductie (33%)
• Spier- en gewrichtspijn (15%)
• Hoofdpijn (14%)
• Keelpijn (14%)
• Koorts (45% bij presentatie, 88% bij opname)
• Dyspneu (20-40%)
• Misselijkheid, braken, diarree (15%)
• Verlies van of verminderde reukzin (hyposmie/anosmie) en smaakzin (dysgeusie/ageusie)
• Conjunctivitis en verschillende huidafwijkingen

Bij kwetsbare ouderen kan covid-19 zich, net als andere infecties, uiten in geriatrische symptomen zoals delier, een valpartij, syncope (flauwvallen), dehydratie en acuut functieverlies. Vaak is er sprake van meerdere geriatrische klachten tegelijkertijd.

1 Transmissie en ziektebeelden

Overdracht coronavirus

Het coronavirus wordt overgedragen via druppelinfectie: via macro-aerosolen die vrijkomen door hoesten en niezen binnen een afstand van 1,5 meter. Het is nog onduidelijk of aerogene verspreiding (via micro-aerosolen in de lucht) een relevante rol speelt bij de verspreiding van het virus.
Bij bepaalde handelingen komen veel aerosolen vrij, zoals intubatie, non-invasieve beademing en uitzuigen van de luchtwegen.¹ Daarom moet je bij die handelingen de juiste beschermende middelen gebruiken en wordt het afgeraden om mond-op-mond of mond-op-maskerbeademing toe te passen bij patiënten met covid-19 of een verdenking daarop.³
Het virus kan worden ingeademd of de luchtweg binnenkomen na het aanraken van neus of mond met besmette handen. Ook de ogen zijn een ingang voor het virus; het besmette traanvocht kan dan via de traanafvoerbuis in de keel terechtkomen.
Patiënten zijn besmettelijk wanneer ze symptomen hebben (ook bij milde symptomen), en wellicht ook al 2 dagen daarvóór. De incubatietijd is 2 tot 14 dagen, gemiddeld 5-6 dagen.¹

Verloop covid-19

Covid-19 geeft bij de meerderheid van de positief geteste patiënten milde tot matig-ernstige klachten. Een kleiner deel wordt opgenomen in het ziekenhuis. Een nog kleinere groep belandt op de intensive care, waarvan een deel overlijdt. De sterftecijfers lopen op naarmate patiënten ouder zijn en meer onderliggende aandoeningen hebben.
Binnenkomst in het lichaam
Wanneer een virus het lichaam binnenkomt in de mond-neusholte, komt het in aanraking met de neus-, keel- en tongtonsillen. Deze vormen samen de Ring van Waldeyer; een ring van lymfeweefsel dat infecties buiten de luchtwegen moet houden. De symptomen zijn in dit stadium nog beperkt, bijvoorbeeld hoesten en keelpijn. Het virus heeft de alveoli (longblaasjes) nog niet bereikt, en de gaswisseling is nog intact.⁶
Pneumonitis
Wanneer het virus doordringt tot de lagere luchtwegen en de alveoli aantast, ontstaat pneumonitis.⁷ Er treedt een actieve ontstekingsreactie op. De wanden van de alveoli zwellen op en er hoopt zich ontstekingsvocht op in de alveoli, samen met necrotische epitheelcellen en inflammatoire cellen. Dit beperkt de gaswisseling en veroorzaakt hypoxemie.⁶ Er is sprake van shunting: bloed stroomt nutteloos langs de alveoli, die niet gevuld worden met lucht.
Pneumonitis bij een ernstige vorm van covid-19 is meestal dubbelzijdig. Dat betekent dat een nog groter deel van het gaswisselingsoppervlak aangedaan is.⁶ De saturatie zal hierdoor dalen en symptomen zoals dyspneu en hoesten kunnen verergeren.
ARDS (shocklong)
Dit toch al ernstige ziektebeeld kan snel verslechteren als zich ARDS voordoet: acute respiratory distress syndrome, ook wel shocklong genoemd. Er is dan een hyperactieve ontstekingsreactie waarbij een enorme hoeveelheid ontstekingsstofjes en ontstekingscellen vrijkomt. Hierdoor ontstaat lekkage van de longcapillairen en lekt er eiwitrijk vocht uit de capillairen in de alveoli.
Dit beperkt de gasuitwisseling nog meer en de patiënt wordt kritisch ziek met ernstige dyspneu en hypoxemie ondanks zuurstoftoediening. Opname op IC en vaak langdurige beademing is dan noodzakelijk. De ernstig verstoorde gaswisseling kan leiden tot multi-orgaanfalen en daardoor overlijden.⁶
Grillig verloop
Opvallend aan covid-19 is het grillige verloop. ‘Corona is de baas’, aldus geriater Karen Keijsers.⁸  ‘Het is heel anders dan bij de ziektes die we al kennen: het beeld kan ineens omslaan.’ En dan zowel de goede als de foute kant op: patiënten kunnen een aantal dagen na opname ineens sterk opknappen of juist sterk verslechteren. Waardoor dat komt is nog niet helemaal duidelijk. Onderzoekers vermoeden dat hyperinflammatie van de long een rol speelt.⁹
Snelle klinische achteruitgang kan gepaard gaan met hypoxemie: de patiënt heeft een lage saturatie, maar voelt zich niet benauwd. Hoe dit kan is vooralsnog niet bekend. Keijsers: ‘Zo kan een covid-19-patiënt met een saturatie van 79% doodleuk vragen of het zuurstofkapje af mag omdat het vervelend zit.’ Het verloop is daardoor moeilijk te voorspellen.²

Risicofactoren

Bij oudere patiënten heeft covid-19 vaker een ernstig verloop en een hoger sterfterisico. Dat geldt ook voor patiënten met onderliggend lijden, denk aan longlijden (astma, COPD), hypertensie, chronische hartaandoeningen, diabetes mellitus, obesitas, kanker en terminale nierinsufficiëntie. Datzelfde geldt voor immuungecompromitteerde patiënten.⁵

Ziekenhuisopname

De huisarts of specialist ouderengeneeskunde beoordeelt of een ziekenhuisopname nodig is. Dat gebeurt op basis van risicofactoren, en alarmsignalen zoals een ernstig zieke indruk, dyspneu, lage saturatie, hoge ademhalingsfrequentie en pols, lage bloeddruk.^2,10 In het ziekenhuis zijn de behandelmogelijkheden beter, maar er zijn ook nadelen: de patiënt mag geen bezoek ontvangen, er is vaak weinig psychosociale ondersteuning mogelijk, er is (zeker bij kwetsbare ouderen) kans op een ernstig delier.¹⁰
Noten (deel 1: transmissie en ziektebeeld)
1 Richtlijn COVID-19, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, geraadpleegd op 3 april 2020
2 Zakkaartje Basiskennis COVID-19, Jeroen Bosch Ziekenhuis, geraadpleegd op 3 april 2020
3 Corona: nieuw advies voor reanimatie in het ziekenhuis.
4 Sterftecijfer COVID-19 bijna zeven op duizend, Medisch Contact, 2 april 2020
5 Interne geneeskunde in tijden van COVID-19, e-learning Nederlandse Internisten Vereniging
6 Klinisch redeneren COVID-19, video Amstel Academie VUmc
7 Pneumonitis is de benaming voor ontstoken longen. De term pneumonie wordt vaak gebruikt bij een bacteriële infectie.
8 Webinar COVID-19, Jeroen Bosch Ziekenhuis, uitgezonden op 31 maart 2020
9 Geneesmiddelen bij COVID-19, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 25 maart 2020
10 Leidraad Triage thuisbehandeling versus verwijzen naar het ziekenhuis bij oudere patiënt met (verdenking op) COVID-19, Federatie Medisch Specialisten, geraadpleegd op 31 maart 2020

2 Diagnostiek

Covid-19 kan worden aangetoond met laboratoriumonderzoek. Het virus is beter aan te tonen met een neuswat (nasofarynx) dan met een keelwat (orofarynx). Het beste is om beide af te nemen, omdat soms maar 1 van de 2 monsters het virus aantoont. Om materiaal te besparen kun je met 1 stokje de neuswat én de keelwat afnemen, of 2 stokken in 1 buisje versturen.² 
Stuur als het mogelijk is ook sputum in, of bronchoalveolaire lavage (BAL, afgenomen tijdens een bronchoscopie). Daarmee is het virus nog beter aan te tonen dan met een neus- en keelwat.
De coronatest is niet 100% waterdicht: een negatieve testuitslag sluit infectie niet volledig uit. Bij een negatieve test en hoge verdenking op covid-19 is het goed de test te herhalen.³

Verder labonderzoek

In het Amphiaziekenhuis in Breda werden de labwaardes van de eerste 29 covid-19-patiënten geanalyseerd. Een aantal zaken viel op. 60% van de patiënten had lymfocytopenie (tekort aan lymfocyten). Het is nog onduidelijk waardoor dit komt. Het leukocytengetal was vaak niet afwijkend. Het CRP (c-reactive protein, een belangrijke inflammatoire parameter) was gestegen.
Verder had de meerderheid van de patiënten gestegen ASAT-waarden (aspartaat-aminotransferase) en LDH-waarden (lactaatdehydrogenase), beide een indicatie voor orgaanschade. Deze bevindingen komen overeen met wat er in Wuhan gevonden werd.⁴ (De laatste 2 waardes worden met name op de ic gemeten.)

Beeldvormende technieken

Aanvullend op de uitslag van de neus-/keelwat kan de arts besluiten tot een CT-scan en/of thoraxfoto. De meeste ziekenhuispatiënten met covid-19-klachten hebben een afwijkende CT-scan; in het beginstadium kunnen CT-scan en thoraxfoto er echter normaal uitzien.³
Op de CT-scan zijn vaak bilateraal gebieden van matglas te zien, vooral subpleuraal en perifeer (in de randgebieden van de long). Matglas duidt in dit geval waarschijnlijk op alveolitis. Een thoraxfoto kan asymmetrische consolidaties (de alveoli zijn opgevuld met vocht in plaats van met lucht) tonen, vooral perifeer.³
Noten (deel 2: diagnostiek)
1 Luchtwegklachten in tijden van corona, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 25 maart 2020
2 Richtlijn COVID-19, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, geraadpleegd op 3 april 2020
3 Interne geneeskunde in tijden van COVID-19, e-learning Nederlandse Internisten Vereniging
4 De eerste 29 COVID-19-patiënten in de kliniek, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2 april 2020

3 Behandeling

Op dit moment is alleen het anti-virale middel remdesivir geregistreerd voor de behandeling van covid-19 in een vroeg stadium van de infectie. Ondersteunende (zuurstof)therapie is het belangrijkste.¹ Daarbij gaat het vooral om zuurstoftoediening en zo nodig beademing. Daarnaast krijgt de patiënt eventueel intraveneus vocht bij dreigende uitdroging door aanhoudende koorts, en breedspectrum antibiotica. Antibiotica helpen weliswaar niet tegen het coronavirus, maar worden preventief ingezet tegen eventuele bacteriële superinfecties (surinfectie in Vlaanderen).

Intubatie en buikligging op de ic

Patiënten worden geïntubeerd en met (zeer) hoge druk beademd op de ic. ‘Deze hoge druk is nodig om de zuurstof als het ware door de ontstoken alveoliwanden naar de longcapillairen te dwingen. Daarbij worden patiënten over het algemeen 18 uur per dag in buikligging gelegd’, licht docent klinisch redeneren Marc Bakker toe.

In buikligging gaat er meer bloed naar de longtoppen en de ventrale longdelen die minder zijn aangetast. Daardoor verbetert de gaswisseling.
De patiënt wordt over het algemeen 2 keer per dag gedraaid, een risicovolle handeling waarvoor veelal 5 à 6 zorgverleners nodig zijn. Patiënten krijgen sondevoeding en hebben een sterk verhoogde energiebehoefte. Daarnaast krijgen patiënten vocht toegediend indien nodig.

Complicaties behandeling op de ic

De beademing met hoge druk geeft een hoog risico op een zogenaamd barotrauma (beschadiging van de alveoli). Daarnaast kunnen veel complicaties optreden in de circulatie. Door de hoge drukken ontstaat pulmonale hypertensie. De rechterharthelft ondervindt een sterk verhoogde weerstand bij het pompen van het bloed in de longslagader en wordt zo langdurig extra belast.
Ook kan ischemie van de hartspier optreden door bijvoorbeeld tachycardie, lage saturatie en dehydratie. Verder kunnen – door shock of door aantasting van de nierbuisjes – nierproblemen ontstaan waardoor hemodialyse nodig is.

Antivirale medicatie

Op basis van de huidige kennis geeft Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) een aantal behandeladviezen.¹ Deze kunnen snel veranderen, volg daarom altijd het protocol van je ziekenhuis.
Remdesivir
Remdesivir is een intraveneus antiviraal middel en tot nu toe het enige geregistreerde middel tegen covid-19. In het laboratorium is gebleken dat het de concentratie van het coronavirus kan verlagen. In één gerandomiseerde studie zorgde remdesivir voor een snellere klinische verbetering bij patiënten die nog niet mechanisch beademd hoefden te worden.^1,4
Dexamethason
In één gerandomiseerde studie bleek dat het corticostereoïd dexamethason de mortaliteit en het risico op intubatie verlaagde bij covid-19-patiënten die extra zuurstof toegediend kregen.¹
De combinatie van remdesivir en dexamethason is nog niet onderzocht. Mogelijk is deze combinatie effectief bij patiënten die zuurstof krijgen en nog niet op de ic zijn opgenomen.¹
(Hydroxy)chloroquine
Chloroquine en hydroxychloroquine zijn oude malariamiddelen, waarvan gedacht werd dat ze mogelijk effectief zouden kunnen zijn tegen covid-19. Uit observationeel onderzoek en gerandomiseerde studies blijkt dat niet het geval te zijn.¹ Chloroquine heeft bijwerkingen (bijvoorbeeld hartritmestoornissen, misselijkheid, angst) en interacties met andere medicatie, zoals domperidon en ondansetron.⁴

Overige medicatie

NSAID’s
Er gaan geruchten dat NSAID’s schadelijk kunnen zijn voor patiënten met covid-19, maar daar is onvoldoende bewijs voor. Wel heeft paracetamol net zoals normaal de voorkeur voor bestrijding van koorts en pijn. Patiënten die NSAID’s gebruiken voor bijvoorbeeld reuma, moeten daar niet mee stoppen.⁴
ACE-remmers
Volgens sommige theorieën uit China zouden RAAS-remmers (ACE-remmers zoals captopril, enalapril en lisinopril en ATII-antagonisten zoals valsartan of losartan) covid-19 verergeren. Daar is echter geen wetenschappelijk bewijs voor, en in Nederland wordt hier dan ook niet naar gehandeld.¹ Het mogelijke, nog onbekende voordeel van stoppen met RAAS-remmers weegt niet op tegen de nadelen ervan.⁴
Noten (deel 3: behandeling)
1 Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19, Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, geraadpleegd 28 augustus 2020
2 Interne geneeskunde in tijden van COVID-19, e-learning Nederlandse Internisten Vereniging
3 Klinisch redeneren COVID-19, video Amstel Academie VUmc
4 Geneesmiddelen bij COVID-19, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 25 maart 2020
5 Handreiking COVID-19 op de intensive care, nr. 5, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, 23 maart 2020

4 Verpleegkundige aandachtspunten

Van patiënten met covid-19 is bekend dat zij plotseling sterk achteruit kunnen gaan. Marc Bakker, verpleegkundige en docent klinisch redeneren*: ‘De pneumonitis¹ kan plotseling verergeren, of er kan een ARDS, shocklong of longembolie optreden.’ De snelle achteruitgang kan gepaard gaan met stille hypoxemie: de saturatie is laag, maar de patiënt geeft niet aan benauwd te zijn.

Controles

‘Bij patiënten met covid-19 doe je in feite de standaardmetingen (zie onder ‘assessment’), en houd je met name de saturatie erg goed in de gaten,’ licht Bakker toe. ‘Bij opname geldt een saturatie lager dan 95% als afwijkend. Als ondanks zuurstoftoediening de saturatie daalt, dan is dat een waarschuwingssignaal en een teken dat je de zuurstof moet opschalen.’
We werken de verpleegkundige aandachtspunten uit met een casus over mevrouw Bos*, opgenomen op de covid-19-verpleegafdeling. Ze geeft aan dat elke ademhaling ‘een gevecht is’. We bespreken de casus aan de hand van de SBAR-methode (Situation – Background – Assessment – Recommendation).

Situatie

Vrouw, 25 jaar, 2 dagen geleden opgenomen, respiratoire achteruitgang, positief getest op covid-19.

Background

We brengen de medische achtergrond in kaart met de AMPLE-anamnese.
Allergie: geen
Medicatie: orale anticonceptie, 1000 mg paracetamol tegen koorts via de huisarts
Past illness: blanco anamnese
Last meal: al enkele dagen minder gegeten door keelpijn. Drinkt nog wel goed, met name koude dranken
Event: op de SEH gekomen met koorts, dyspneu, hoesten en keelpijn. Verdenking covid-19, test afgenomen.

Assessment

Klachten en symptomen; klinisch beeld
Droge hoest. Pijn bij diep in- en uitademen. Gevoel alsof longen in brand staan en ze niet goed door kan ademen, pijn op het sleutelbeen en rechts naast rechterschouderblad. Spierpijn in het gehele lichaam. Maakt angstige indruk door kortademigheid; maakt gebruik van hulpademhaling.
Klinimetrie

AVPU2	verbaal (1 punt MEWS3); in zichzelf gekeerd, tijdens praten zeer veel hoesten
Oriëntatie	goed
Ademfrequentie	loopt op van 20 tot 40/min (3 punten MEWS)
Adempatroon	oppervlakkig, snel, regelmatig, actieve hulpademhaling
Ademgeluid	zacht doorkomend ademgeruis; crepitaties rechterlong
Saturatie	87%, met 5 liter O2 via neusbril 95-98%
Kleur	normaal
Hartfrequentie	141/min (3 punten MEWS)
Bloeddruk	110/93 mmHg
Cap refill	2 sec; normaal
Extremiteiten	voelen warm aan
Diurese	normaal
Turgor	normaal
Slijmvliezen	vochtig, glanzend
Temperatuur	39,3 °C (1 punt MEWS)

Mevrouw scoort 9 punten op de (M)EWS: 8 punten (zie hierboven) plus 1 ongerustheidspunt van de verpleegkundige.
Bloedwaarden

Bloedwaardes mevrouw Bos
	Dag 0	Dag 1	Dag 2
Hb	9,5 mmol/l; normaal	9,1 mmol/l; normaal	8,6 mmol/l; normaal
Leuko	18,4 x10^9/l; lichtverhoogd	18,5 x10^9/l; verhoogd	16,1 x10^9/l; licht verhoogd en dalende
Neutro	14,0 x10^9/l; licht verhoogd	12,5 x10^9/l; licht verhoogd	10,2 x10^9/l; licht verhoogd
Trombo	300 x10^9/l; normaal	279 x10^9/l; normaal	287 x10^9/l; normaal
CRP	79 mg/l; verhoogd	184 mg/l; sterk verhoogd (bij>150 is patiënt ernstig ziek)	129 mg/l; dalende, maar nog steeds sterk verhoogd
Na	134 mmol/l; verlaagd
Ka	4,1 mmol/l; normaal
Kreat	58 umol/l; normaal
Arteriële bloedgassen4
pH	7,43; normaal
PCO2	44 mmHg; normaal maar aan de hoge kant
HCO3–	29,7; licht verhoogd
BE	4,8; licht verhoogd
PO2	60mmHg; sterk gedaald
SO2	87%; te laag

Recommendation
Primair
Covid-isolatie en zuurstoftoediening via neusbril 5l/min. Bij achteruitgang opschalen via neusmasker naar max. 15 l/min. Over het algemeen stelt men dat bij zuurstoftoediening waarbij de zuurstof de normale weg door de neus aflegt, zoals de neusbril, maar ook het zuurstofmasker, het bevochtigen van de lucht in principe niet noodzakelijk is.
 Bewaking en monitoring

• Ademfrequentie
• Adempatroon
• Saturatie
• Hartfrequentie
• Bloeddruk
• Diurese
• Temperatuur
• Bloedwaarden
  – Infectieparameters: mate van ontsteking
  – Natrium, kalium: mate van dehydratie
  – Nierfuncties: mate van dehydratie en eventuele aantasting van nieren door het virus
  – Stolling > D-dimeer: gemeten bij deze patiënte vanwege pilgebruik en mogelijk ontstaan van longembolieën
  – Bloedgas: respiratoire toestand

Eten en drinken
Energiebehoefte is verhoogd doordat het lichaam tegen de infectie vecht, eetlust is matig door benauwdheid. Eten en drinken naar behoefte; liefst geen infusen, sondes of katheters. Elke insteekopening vormt een extra porte d’entrée voor micro-organismen.

Mobiliteit en ADL
Covid-19-patiënten zijn ziek, moe, bedlegerig en tot weinig in staat. Ze zijn vaak in zichzelf gekeerd en concentreren zich op hun ademhaling. Daarnaast zijn ze vanwege zuurstoftoediening minder mobiel.
Psychosociale begeleiding
De isolatiemaatregelen bemoeilijken de psychosociale begeleiding. Patiënten hebben grote behoefte aan aandacht, maar verpleegkundigen kampen met vermoeidheid en tijdgebrek. Verpleegkundigen ervaren dit vaak als een tekortkoming in de zorg.

Verdere verloop

Mevrouw Bos mocht na een week op de covid-afdeling weer naar huis. Over de langetermijneffecten van covid-19 is nog niet veel bekend. Ic-patiënten kunnen last krijgen van het post intensive care syndrome (PICS). Waarschijnlijk zal een deel van de patiënten last houden van longfibrose. Dit veroorzaakt  klachten zoals benauwdheid en vermoeidheid. Hoeveel patiënten hier last van zullen krijgen en hoe lang de klachten aanhouden, is nog niet bekend.
* De naam en andere gegevens van deze patiënt zijn gefingeerd. Met dank aan Marc Bakker voor de casus.
Noten (deel 4: verpleegkundige aandachtspunten)
1 Pneumonitis is de benaming voor ontstoken longen. De term pneumonie wordt vaak gebruikt bij een bacteriële infectie.
2 AVPU: A(lert), V(erbal),P(ain), U(nresponsive)
3 MEWS: Modified Early Warning Score, set van vitale parameters
4 Deze waardes worden opnieuw geprikt als de situatie daartoe aanleiding geeft. Voor deze patiënte zijn geen vervolgwaardes bekend.
5 Bloedgas wordt in principe pas opnieuw gemeten bij opname op de ic.
Met dank aan:
– Frans Krouwels, longarts bij het Spaarne Gasthuis te Haarlem
– Marc Bakker, expert lecturer klinisch redeneren bij Expertisecentrum ProActive Nursing van VUmc Amstel Academie/VUmc Academie in Amsterdam.
– Dirk Van Renterghem, longarts, Beroepsvereniging Belgische Longartsen
– Inez Bronsveld, longarts bij het UMC Utrecht