Meneer Peeters draagt ondanks zijn diabetes teenslippers op vakantie, en loopt een nare voetwond op. Uiteindelijk moet zijn voorvoet geamputeerd worden.
Meneer Peeters heeft al 32 jaar diabetes, heeft een goede conditie en volgt trouw zijn medicatie- en voedingschema. Acht jaar geleden had hij een voetwond waarbij de grote teen aan zijn rechtervoet werd ingekort. Hoewel hij weet dat hij voorzichtig moet zijn met voetwondjes, draagt hij op vakantie toch teenslippers.
Op dag 1 ontstaat een blaar aan zijn linkervoet onder zijn grote teen en onder het metatarsaalgewricht. Ook de volgende dag blijft hij op teenslippers lopen, zelfs op een wandeling die door vuile beekjes leidt. De blaar verweekt en springt open en zo ontstaat meteen een grote toegangspoort.
De dagen nadien is de wond etterig en start een lokale arts orale antibioticatherapie op. De voet zwelt en is erg pijnlijk, maar meneer en mevrouw Peeters onderbreken hun vakantie niet. Meneer loopt circa tien dagen door met de wond. Eenmaal thuis neemt meneer Peeters contact op met zijn behandelend arts in het UZ Leuven. Hij wordt opgenomen op de afdeling Vaatheelkunde.
Referentieverpleegkundige en verpleegkundig consulent wondzorg Caitlin Bruynseels verzorgt en volgt hem. Zij werkt nauw samen met het diabetesvoetteam van de UZ Leuven waarin onder andere een vaatchirurg, orthopedist, endocrinoloog en diabetesverpleegkundige samenwerken.
Uitgebreid debridement
De dag van de opname peilt de arts de wond en constateert dat die 2 centimeter diep is. Ook de huid van het linkeronderbeen is rood, gezwollen en pijnlijk (foto 1). Caitlin vertelt het verhaal: ‘We starten de wondzorg met het inbrengen van een wiek met een jodiumoplossing (Braunol®). De patiënt krijgt ook intraveneuze antibioticatherapie met piperacilline-tazobactam, vier keer 4 gram per dag. Dit is een specifiek antibioticum onder meer gericht op gecompliceerde huidinfecties bij diabetische voetpatiënten.’
De volgende dag voert de vaatchirurg een eerste wonddebridement uit en legt de wond verder open: ze verwijdert een driehoekig stuk huid van ongeveer 10 bij 4 cm. De punt van het verwijderde deel ligt op de voetzool, het brede deel ter hoogte van de eerste teen. De arts draineert de dieper gelegen etterophoping en verwijdert het necrotische weefsel en de getromboseerde bloedvaten. De dagelijkse wondzorg blijft hetzelfde: gaaskompressen met een jodiumoplossing, twee maal daags vervangen.
Amputatie tenen
Ondanks het uitgebreide debridement en de antibiotica vertoont de wond na elke wondzorg weer fibrinebeslag.
Na drie dagen besluit het team om een tweede debridement uit te voeren om de wondbodem te reinigen, de eerste en de tweede teen te amputeren en de geïnfecteerde flexor- en extensorpezen van beide tenen te verwijderen (foto 2). De wond wordt afgedekt met kompressen met een jodiumoplossing en een stompverband.
Bruynseels: ‘De dag nadien ziet de wond er mooi rood en goed doorbloed uit, maar een dag later is toch weer een nieuw debridement nodig. De dag daarna ziet de wond er opnieuw goed doorbloed uit, zoals te zien op foto 3. Een dag later stapelt zich weer necrose en fibrineweefsel op in de wond. Daarom starten we driemaal per dag met een wondspoeling waarbij we de wond onder druk spoelen met twee liter lauw water om te proberen de wond fibrinevrij te krijgen.
Na de wondzorg dekken we de voet af met kompressen gedrenkt in een jodiumoplossing en de huid van de voet hydrateren we met een voedende huidcrème (Epaderm®) omdat die erg droog aanvoelt.
Negatieve druk met spoelen
De wond blijft een fibrinelaag opbouwen. Twee dagen later start de arts op de afdeling wondreiniging met een schuursponsje (Debrisoft®) om het fibrine zo goed mogelijk te kunnen verwijderen (foto 4). Ook neemt ze een kweek met een wondwisser. Op basis van de resultaten start de arts met een extra antibioticum (vancomycine) intraveneus 1 gram twee maal per dag. Ze vraagt verder advies aan het Wondzorg Support Team van de UZ Leuven.
Het team stelt voor om te starten met een ‘spoelvac’: negatieve druktherapie of vacuümtherapie met een spoelprocedure. Hiervoor brengen ze onder de gewone spons een geperforeerde spons aan in de wond (VAC Veraflo Cleanse Choice™ van KCI). Die geperforeerde foam werkt op wonden die veel fibrine vormen, en helpt fibrinevorming tegen te gaan en de wondbodem te laten granuleren.
Vóórdat ze de wond met folie afdekken, beschermt het team de wondranden nog met CavilonTM Advanced Skin Protectant, een beschermfilm voor de huid in een vochtige omgeving. Op de folie komt een pad met een dubbellumenleiding voor aanvoer van spoelvocht en afvoer van spoel- en wondvocht, zie foto 5.
Pijnstilling tijdens wondzorg
Vijfmaal per dag spoelt de vacuümpomp de wond met een jodiumoplossing. De spoelvac blijft drie dagen ter plaatse. Dat geeft de patiënt een adempauze, want de veelvuldige wondzorg was telkens erg pijnlijk en putte hem uit.
Bruynseels: ‘Tijdens het mechanisch reinigen van de wond moesten we vrij hard wrijven om het fibrine weg te krijgen. Ook al had de patiënt verminderd gevoel ter hoogte van zijn tenen, de wondzorg voelde hij fel. Tegen de pijn kreeg meneer paracetamol (Dafalgan®) en morfine subcutaan. Daarnaast kreeg hij een pomp in de knieholte om middels een zenuwblokkade de pijn in het onderbeen te bestrijden tijdens de wondzorg. Die combinatie geeft meneer Peeters het meeste comfort, ook al kan die de pijn nog niet volledig wegnemen.’
Amputatie voorvoet
Bruynseels: ‘Wanneer we de spoelvac na drie dagen verwijderen om de wond te kunnen verzorgen, merken we dat ook deze therapie geen ommekeer gebracht heeft, zoals te zien is op foto 6. De wond heeft weer veel fibrinebeslag en de wondranden zijn verweekt. We stoppen de spoelvac en dekken de wond af met jodiumkompressen.
Ondertussen gaan we het gesprek aan met de patiënt. De vaatchirurgen hebben de voorbije twee weken de doorbloeding van de voet gecheckt en verwachten dat die goed genoeg is om de amputatie te beperken tot een voorvoetamputatie.
De patiënt was bij zijn opname in het ziekenhuis al geïnformeerd dat hij zijn volledige voet zou kunnen verliezen met een amputatie tot aan het onderbeen. Het voorstel om zijn voorvoet te amputeren, komt dan ook niet als een schok. Hij is opgelucht door het vooruitzicht dat er een einde komt aan de pijnlijke wondzorg. Hij is zelfs degene die zijn echtgenote troost, omdat zij erg geschrokken is door het bericht dat hij deels zijn voet zal verliezen.’ Tweeëneenhalve week na opname vindt de voorvoetamputatie plaats. De stomp heelt vlot en volledig (foto 7 en 8). Een week later wordt de patiënt opgenomen op de Revalidatieafdeling van het UZ Leuven op de campus Pellenberg, waar hij drie maanden verblijft en zijn zelfstandigheid en mobiliteit terugwint. Door te kiezen voor een snelle voorvoetamputatie kon het team een onderbeenamputatie vermijden.
Met dank aan dr. Sabrina Houthoofd, vaatchirurg, Kris Bernaerts, verpleegkundig specialist wondzorg, Leen Dox en Noémie Vandewauwer, verpleegkundigen diabetesvoetteam
