Bij negatieve druktherapie met instillatie laat je een vloeistof inweken in een wond en zuig je die weer af met de vacuümpomp. Verpleegkundig specialisten wondzorg Kris Bernaerts en Annelies de Graaf vertellen over deze techniek.
‘Bij een wond met veel fibrinebeslag, een geïnfecteerde wond of een wond die niet wil opgranuleren, kiezen we steeds vaker voor negatieve druktherapie met instillatie van vocht’, legt Kris Bernaerts uit. Annelies de Graaf vult aan: ‘Vacuümtherapie met instillatie vervangt geen chirurgisch debridement, maar het geeft een snellere genezing van een vuile wond dan gewone negatieve druktherapie of wondverbanden.’
Bernaerts en De Graaf zijn verpleegkundig specialisten wondzorg bij het Wondzorg Support Team van UZ Leuven.
(Foto’s: Wondzorg Support Team UZ Leuven)
Indicatie: wonden die moeilijk genezen
Negatieve druktherapie met instillatie is vooral aangewezen bij de aanpak van wonden die niet helen of waarbij moeizame heling te verwachten is. Bijvoorbeeld bij chronische wonden zoals geïnfecteerde wonden (denk aan een geïnfecteerde voetwond bij een diabetische patiënt), bij acute wonden zoals een ernstige traumatische wond, bij osteomyelitis, bij wonden die om een herhaald chirurgisch debridement vragen of waarbij de wondheling stagneert onder de klassieke negatieve druktherapie.
De wondbodem granuleert beter bij instillatie
Studies bevestigen die indicaties en tonen aan dat de wondbodem beter granuleert bij instillatie en dat deze techniek helpt bij het sluiten van complexe wonden bij ernstig zieke patiënten.1-5
Contra-indicaties
De contra-indicaties voor negatieve druktherapie met instillatie zijn dezelfde als die voor klassieke negatieve druktherapie. Zo pas je de techniek niet toe bij wonden veroorzaakt door tumoren, necrose, onbehandelde osteomyelitis, fistels, en niet bij blootliggende zenuwen, bloedvaten, anastomosen en organen.
Verschil instilleren en spoelen
Bij negatieve druktherapie met instillatie laat je meerdere keren per dag gedurende een korte tijd een vloeistof inwerken in de wond en zuig je die weer af, waarna de negatieve druk weer opbouwt tot een volgende instillatiebeurt.
Instillatie is niet hetzelfde als spoelen; bij instillatie laat je de vloeistof inwerken, bij spoelen vloeit die meteen weer af
Vaak wordt dit negatieve druktherapie met spoelen genoemd, maar het woord ‘spoelen’ is dus niet correct; het gaat immers om instillatie van een vloeistof. De vloeistof blijft een bepaalde tijd ter plaatse voor ze weer afgezogen wordt, waardoor deze diep kan inwerken en de diepere zones van de wond bereikt.
Bij ‘spoelen’ breng je een oplossing in een wond en laat die meteen weer afvloeien. Daarbij bereikt de vloeistof enkel de oppervlakkige zone van de wond.
(Tekst gaat verder onder de foto’s)
Instillatieprocedure
Voor de instillatieprocedure gebruik je een vacuümtoestel waarbij je de cyclus van instillatie, afzuigen en negatieve druk kan instellen (bijvoorbeeld VAC VeraFloTM Therapy – KCI, Exsudex® XL-i – Haromed).
Bernaerts: ‘We kiezen bijvoorbeeld voor een contacttijd van 15 minuten, waarna de vloeistof weer afgezogen wordt en de negatieve druktherapie hervat wordt met 125 mmHg-druk gedurende 3 uur en 45 minuten. Die cyclus herhaalt zich dan automatisch, zes keer per dag. De instellingen variëren per patiënt en per instillatievloeistof, en kiezen we in overleg met of volgens voorschrift van de arts.’
Bij de start van de therapie kan de ‘fill assist’ van het toestel je helpen om het in te brengen volume van de vloeistof te bepalen. Bernaerts: ‘We laten de spons zich vullen tot die vochtig is en verminderen de hoeveelheid vocht met 10 ml om de folie niet te veel onder druk te zetten. Dat helpt om lekkages te vermijden.’
Die hoeveelheid instillatievocht kan variëren tussen 6 en 500 ml, de instillatietijd tussen 1 sec en 30 minuten, de negatieve-drukinterval tussen 3 minuten en 12 uur en de negatieve druk tussen 50 en 200 mmHg, al zal je die uiterste waarden zelden gebruiken.
De instillatietijd is afhankelijk van de grootte en de ligging van de wond, het risico op lekkage en de keuze van de oplossing. Bij een fysiologische oplossing kun je volstaan met 5 tot 10 minuten, langer vergroot het risico op lekkage. Bij Prontosan® (polyhexanide 0,1 % + betaïne) houd je een contacttijd van 15 of 20 minuten aan, zodat de vloeistof voldoende kan inwerken op de biofilm. Bij een wond op de stuit of voet en bij erg grote wonden, kies je voor een kortere instillatietijd om lekkage te voorkomen.
Ook minder cycli per dag, dus een langere duurtijd van negatieve druk, geeft minder kans op lekkage bij uitgebreide wonden en bij wonden op moeilijke plaatsen.
Instillatievloeistof
De instillatievloeistof kan een gewone fysiologische oplossing zijn, of een reinigings- of ontsmettingsvloeistof zoals Prontosan® (polyhexanide 0,1 % + betaïne) , Lavasept® (polyhexanide 0,04%) of Microdacyn® (HOCL + NaOCL).
De Graaf: ‘Standaard gebruiken we een fysiologische oplossing als instillatievloeistof. Dat geeft vaak al een goed resultaat: een mooiere wondbodem zonder veel fibrine.
Bij gecontamineerde wonden kun je ook overwegen om Iso-betadine® Dermicum of een jodiumoplossing in een verdunning van 1 op 10 te gebruiken. Oplossingen met alcohol zijn niet geschikt aangezien we hier werken met open wonden.’
Werkwijze vacuümtherapie met instillatie
Het vacuümtoestel heeft een aansluiting voor een cassette met de vloeistof en een aansluiting voor een afvoerbeker. De instillatievloeistof vervang je na 24 uur of op indicatie (bijvoorbeeld omdat je overstapt op een andere vloeistof of op voorschrift van de arts). De cassette voor instillatie vervang je om de 7 dagen, de afvoerbeker wissel je wekelijks of sneller indien nodig.
Voor de aan- en afvoer van het instillatievocht gebruik je 1 poort die verbonden is aan een dubbellumenleiding
Voor de aan- en afvoer van het instillatievocht gebruik je 1 poort die verbonden is aan een dubbellumenleiding. Of je gebruikt 2 leidingen verbonden aan 2 poorten, een aanvoer- en een afvoerpoort die je fixeert op de afdekfolie. Twee poorten gebruik je vooral bij een verticale of een erg grote wond. Je maakt dan gebruik van de zwaartekracht door het vocht boven in te laten lopen en onder af te zuigen.
Bij negatieve druktherapie met een instillatieprocedure kan je buiten de standaardspons ook een spons of foam aanbrengen die ontwikkeld werd voor instillatie.
Bij wonden met veel fibrine, infectieus materiaal of dik exsudaat is gebruik van de VAC Veraflo Cleanse ChoiceTM een mogelijkheid. Die spons heeft een stuggere structuur en grote perforaties. Wanneer je deze spons gebruikt bij negatieve druktherapie met instillatie krijg je een zachte mechanische frictie die volgens de fabrikant helpt bij het reinigen van de wondbodem.
Complicaties bij negatieve druk met instillatie
Eén van de mogelijke complicaties bij negatieve druk met instillatie is lekkage. De Graaf: ‘Om dat te voorkomen, sluit je de wond breed over de wondranden met de folie.
Mogelijke complicaties van vacuümtherapie met instillatie zijn
lekkage en verweking van de wondranden
Een andere mogelijke complicatie is het verweken van de wondranden. Dat komt wat vaker voor dan bij de klassieke negatieve druktherapie omdat je op regelmatige tijdstippen extra vocht in de wond brengt.
De wondranden afplakken met Comfeel® (Coloplast) kan soms ook maceratie veroorzaken omdat het vocht dan gevangen zit onder de hydrocolloïde film. Verweking van de wondranden kun je beperken of voorkomen door de hoeveelheid vocht te verminderen, probeer bijvoorbeeld te verminderen met stappen van 10%.
Ook kun je de wondranden beschermen met Cavilon Spray of CavilonTM Advanced Skin Protectant (3M) of een andere transparante barrièrefilm. Dit breng je zorgvuldig aan bij elke verbandwissel. Ook het prikkelend effect van de vloeistof kan een vervelende bijwerking zijn, dit wisselt per wond en per patiënt. Dan overweeg je om een andere vloeistof te gebruiken.’
Instillatie stoppen
Net zoals bij klassieke negatieve druktherapie voer je de wondzorg uit om de 3 dagen of tweemaal per week. Evalueer dan telkens de wond.
Bernaerts: ‘Wanneer we tijdens een verbandwissel merken dat de wondbodem toch een vuil aspect vertoont, schakelen we soms over naar andere topische oplossingen, of we gebruiken een spons die meer debriderend werkt, zoals de VAC Veraflo Cleanse ChoiceTM. Of we besluiten om te stoppen en over te gaan op een klassieke wondzorg.’
Ook als de wondbodem goed doorbloed en schoon is, kan de instillatieprocedure gestopt worden. De arts kan dan de wond sluiten met een huidgreffe of split skin graft, of je kunt de wondzorg vervolgen met klassieke negatieve druktherapie.
Hartelijk dank aan Irene van Arum, physician assistent i.o bij het TPV&Darmfalenteam, in het Nederlandse UMC Amsterdam, locatie AMC.
Bronnen
1 Kim PJ, Attinger CE, Crist BD et al. Negative pressure wound therapy with instillation: review of evidence and recommendations. Wounds, 2015; 27(12): Suppl 1-20.
2 Kim PJ, Attinger CE, Steinberg JS et al. The impact of negative pressure wound therapy with instillation compared with standard negative-pressure wound therapy: a retrospective, historical, cohort, controlled study. Plast Reconstr Surg. 2014; 133:709-16.
3 Brinkert D, Mazen A, Naud M et al. Negative pressure wound therapy with saline instillation: 131 patient case series. Int Wound J. 2013;10(suppl 1):56-60.
4 Fernández L, Ellman C, Jackson P, Use of Negative Pressure Wound Therapy With Instillation in the Management of Complex Wounds in Critically Ill Patients, Wounds 2019; 31(1):E1-E4.
5 Blome-Eberwein S, Lozano D, Amani H. Utility of negative pressure wound therapy with instillation in a burn center, Burns Open, 2 (2018) 208–212.
