Nursing Challenge: Hartfalen

Verzamelnaam

Hartfalen of decompensatio cordis is een klinisch syndroom met als belangrijkste kenmerk dat de pompfunctie van het hart tekortschiet. Het gevolg: de organen en de weefsels krijgen te weinig zuurstofrijk bloed om goed te functioneren.

Dit leidt tot een verzameling van klachten en verschijnselen¹, waaronder kortademigheid, vermoeidheid, verminderde eetlust en mogelijke symptomen als perifeer oedeem (vooral gezwollen enkels), een verhoogde centraalveneuze druk, een reutelend geluid tijdens het ademhalen (crepitaties) en ascites. Die verschijnselen worden veroorzaakt door, zo stelt de ESC-richtlijn, ‘een structurele en/of functionele cardiale abnormaliteit/afwijking, resulterend in een verminderde cardiale output en/of verhoogde intracardiale druk in rust of tijdens stress.’

Patiënten met hartfalen moeten beseffen dat hun eigen gedrag veel effect kan hebben op het ziektebeloop

Het is een ingewikkelde beschrijving, zegt ook Marjan Aertsen. ‘In de praktijk hanteren we meestal een andere definitie: een complex van klachten en verschijnselen die veroorzaakt wordt door een structurele afwijking van het hart.’ Om aan je patiënt uit te leggen wat er aan de hand is, kan het nog eenvoudiger: hartfalen is een verzamelnaam voor ziektebeelden en klachten die ontstaan doordat het hart tekortschiet in zijn belangrijkste taak: bloed rondpompen.

Systolisch en diastolisch hartfalen

Er zijn 2 vormen van hartfalen: systolisch hartfalen en diastolisch hartfalen. Al komt het regelmatig voor dat patiënten zowel diastolisch als systolisch hartfalen hebben.

Systolisch hartfalen
Als vooral de knijpkracht van het hart verminderd is, spreken we van systolisch hartfalen. De hartspier trekt minder krachtig samen. Dat kan optreden na een hartinfarct, dat vaak leidt tot een beschadiging van de hartspier. Hierdoor pompt het hart minder bloed uit.

In een gezond hart pompt de linkerkamer ten minste 50% van het bloed weg: de ejectiefractie is 50% (of meer). Bij systolisch hartfalen is de ejectiefractie minder dan 40%. Systolisch hartfalen wordt daarom hartfalen met verminderde ejectiefractie genoemd, of HF-REF (heart failure with reduced ejection fraction).

Diastolisch hartfalen
Bij diastolisch hartfalen is juist de vulling verstoord. Dat wil zeggen: de hartspier ontspant zich niet volledig tijdens de fase van rust. De hartspier is te stijf, en de hartkamers kunnen zich niet goed uitzetten en vullen met bloed. Bij diastolisch hartfalen is de ejectiefractie niet verminderd.

Diastolisch hartfalen wordt daarom hartfalen met behouden ejectiefractie genoemd of HF-PEF (heart failure with preserved ejection fraction).

Marjan Aertsen: ‘Vooral deze vorm van hartfalen komt meer en meer voor en gaat meestal gepaard met ernstige klachten die moeilijk te behandelen zijn. Het gevolg daarvan is dat deze patiënten vaak gedeconditioneerd raken. In veel gevallen speelt er uitgebreide comorbiditeit, zoals overgewicht, hypertensie, slaapapneu en diabetes.

De behandeling is nog niet echt op punt gesteld, want tot op de dag van vandaag is er geen richtlijn voor diastolisch hartfalen. Dat betekent dat er vooralsnog geen evidence-based behandelingen zijn voor patiënten met hartfalen en een ejectiefractie van 40% of hoger. Dan komt het op maatwerk aan.’

In de richtlijn¹ is in 2016 voor het eerst ook nog een tussenvorm opgenomen: hartfalen met een mid-range ejectiefractie (40-49%) (HF-mEF). Met deze nieuwe categorie hopen onderzoekers onderzoek naar de achterliggende oorzaken en daarmee ook de ontwikkeling van nieuwe behandelingen te stimuleren.

Trukendoos

In het beginstadium van hartfalen heeft het lichaam soms nog allerlei compensatiemechanismen om de gevolgen zoveel mogelijk binnen de perken te houden. Een belangrijke ‘truc’ van het lichaam is de zogenoemde neurohumorale activatie. Dat is een ingewikkeld proces waarbij hart, nieren en wand van de bloedvaten betrokken zijn.

Het lichaam maakt de stof angiotensine 2 aan en daardoor treedt vaatvernauwing op. Tevens wordt er meer aldosterone gevormd. Dat zorgt ervoor dat het lichaam vocht en natrium vasthoudt en dat heeft weer tot gevolg dat het totale bloedvolume toeneemt en dus ook de vulling van het hart. Als de vullingstoestand namelijk beter is, zal het hart beter kunnen pompen. Ten slotte veroorzaakt angiotensine 2 ook een verdikking van de hartspier.

Al deze compensatiemechanismen zijn echter kortetermijnoplossingen. Omdat het hart harder moet werken, wordt het juist te veel belast zodat de pompfunctie op den duur vermindert. En: het bloedvolume wordt te groot. Er ontstaan dan oedemen. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel.

Oorzaken

Hartfalen kan ook acuut optreden, bijvoorbeeld bij bloedarmoede, een infectie of na een hartinfarct. In ongeveer 70% van de gevallen is de oorzaak van hartfalen ischemisch.³ ‘Dat betekent dat er een of meerdere vernauwingen van de kransslagaders zijn door atherosclerose of aderverkalking’, zegt Marjan Aertsen. ‘Patiënten kunnen direct na een hartinfarct te maken krijgen met hartfalen: afhankelijk van hoe groot het infarct is, zullen er hartcellen afsterven waardoor de pompfunctie kan afnemen.

’Maar er zijn ook andere oorzaken: een langdurig hoge bloeddruk bijvoorbeeld. De hartspier raakt overbelast en wordt daardoor te dik, waarna na verloop van tijd hartfalen kan ontstaan. Klepafwijkingen, bestraling op de borst, gebruik van te veel alcohol, stapelingsziektes,  virale infecties (bijvoorbeeld griep en covid-19) en bacteriële infecties kunnen ook hartfalen veroorzaken, zegt Christel Michiels.

‘Preventie is daarom belangrijk: adviseer je patiënten om te stoppen met roken, matig te zijn met alcohol, af te vallen bij overgewicht en vooral voldoende te bewegen. En als de diagnose hartfalen eenmaal is gesteld, zijn er 4 belangrijke leefregels voor patiënten: de medicatie stipt innemen, zoutarm eten, een vochtbeperking en dagelijks wegen.’

Therapietrouw

Het zijn leefregels die inderdaad van cruciaal belang zijn om de ziekte onder controle te houden, zegt Marjan Aertsen. In de ESC-richtlijn Hartfalen staat nauwkeurig beschreven welke medicatie in welke gevallen nodig is. Maar: ‘In de praktijk zien we dat veel patiënten het ingewikkeld vinden om ze op te volgen’, zegt de Utrechtse verpleegkundig specialist. ‘Vooral het stipt innemen van medicatie en het opvolgen van leefstijladviezen vinden veel patiënten moeilijk en daarom is het bevorderen van therapietrouw een belangrijk onderdeel van de verpleegkundige zorg.’

Christel Michiels herkent het: ‘Patiënten met hartfalen staan erom bekend dat zij hun medicatie wel eens overslaan.’ Met name diuretica zijn voor patiënten vaak vervelend omdat ze snel en heftig werken en daardoor sociale beperkingen kunnen geven. Aertsen: ‘Mensen zijn bang om tijdens winkelen of familiebezoek het toilet niet te halen.

Want bij aandrang moet de patiënt ook echt gaan, anders is het te laat.’ Sjoemelen met pillen of ze helemaal niet innemen is niet zonder risico: een patiënt kan in het ergste geval in het ziekenhuis belanden met een decompensatie. Meestal is dan intraveneus ontwateren nodig met furosemide. Verder klagen patiënten vaak van lage bloeddruk, met duizeligheid en valneiging.  Dit verhindert vaak om de aangewezen dosis van medicatie te kunnen bereiken.

Middenweg

Hoe zorg je als verpleegkundige dat het niet zover komt? Aertsen: ‘Bij veel patiënten moet de knop om, zodat ze beseffen dat hartfalen een chronische aandoening is waarbij hun eigen gedrag veel effect kan hebben op het ziektebeloop. Veel mensen stoppen met diuretica omdat ze zich goed voelen, maar dat is de moeilijkheid van preventie: ze realiseren zich niet dat ze zich juist goed voelen dóór de plaspillen.

Ik ben dan heel duidelijk over het belang van de medicijnen. Vaak is er ook een middenweg te vinden die de patiënt wel haalbaar vindt, zegt ze, ‘bijvoorbeeld door met de patiënt af te spreken dat die de plaspil inneemt direct ná het uitstapje. Probeer vooral te zoeken naar wat wél kan en wat wél acceptabel is voor je patiënt.’  Hetzelfde geldt voor de neurohumorale medicatie.  De hoogst verdragen dosis moet strikt worden ingenomen.

Behandeling van hartfalen

Diuretica zijn overigens niet de enige medicijnen die een patiënt met hartfalen moet innemen. Indien mogelijk krijgt de patiënt altijd een combinatie van een ACE-remmer (zoals lisinopril, perindopril, enalapril, fosinopril en ramipril) en een aldosteronantagonist (zoals spironolacton en eplerenon): die zorgt voor de afname van angiotensine en aldosteron.

ACE-remmers hebben soms wel forse bijwerkingen zoals kriebelhoest, nierfunctiestoornissen en/of een lage bloeddruk. In het geval van kriebelhoest die niet meer over gaat, schrijft de arts of verpleegkundig specialist vaak een angiotensine-II-receptorantagonist (zoals candesartan, losartan of valsartan) voor als alternatief. Ook bètablokkers (zoals bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol) vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling.

Afhankelijk van de ernst van de klachten en de pompfunctie wordt soms nog medicatie toegevoegd (of vervangen) door entresto, digoxine (bij boezemfibrilleren), ivabradine en een nieuwe groep medicijnen: SGLT2-remmers (zoals dapagliflozine). ‘Dat is een medicijn dat oorspronkelijk is ontwikkeld voor de behandeling van diabetes, maar ook zeer gunstige effecten blijkt te hebben op hartfalen’, meldt Aertsen. ‘Het is echt een baanbrekende ontwikkeling. Ik verwacht dat het middel in de volgende herziening van de richtlijn een belangrijke plaats krijgt.’

Verder kan de patiënt aanvullend worden behandeld met intraveneus ijzer in geval van een ijzergebrek, iets wat vaak voorkomt bij hartfalen. Aertsen: ‘Dat heeft veel meer effect dan staalpillen en verbetert vooral de kwaliteit van leven van sommige patiënten aanzienlijk.’ Het nakijken van de Fe-reserve bij hartfalenpatiënten is dan ook essentieel.

Zoutarm eten

Zoutarm eten is een andere belangrijke leefregel. Christel Michiels: ‘Ik zeg altijd: je kunt alle kruiden uit het kruidenrekje gebruiken, behalve het zout. Vaak kun je gerechten toch lekker pittig maken zonder dat je zout hoeft te gebruiken.’ De huidige richtlijn adviseert om geen zout toe te voegen bij de bereiding van maaltijden. Het is evenwel niet meer nodig om een maximale hoeveelheid natrium te adviseren bij hartfalenpatiënten.

Recente onderzoeken laten zien dat er geen bewijs is voor een strikte natriumbeperking bij hartfalen.³ De Gezondheidsraad adviseert iedereen om dagelijks niet meer dan 6 gram zout (2400 mg natrium) te gebruiken.⁴ Het beperken van de hoeveelheid zout in de voeding kan wel helpen bij het bestrijden van symptomen van stuwing bij patiënten met hartfalen in NYHA-klasse III en IV. Ook kun je patiënten adviseren om geen industrieel bereide producten te kopen omdat die veel zout bevatten.

Dus: wel verse producten, geen pakjes en zakjes, zeker geen conserven! . Marjan Aertsen wijst erop dat het eten van producten als gerookte zalm (3,3 gram zout per 100 gram) en zoute haring (2,74 gram zout per 100 gram) echt een no-go is. ‘Dat bevat zoveel zout dat het een patiënt acuut kan ontregelen. Een handige tip voor je patiënt is de Zoutwijzer van de Hartstichting. Die is handig bij het boodschappen doen.’

Vochtbeperking

Bij hartfalen wordt vaak standaard een vochtbeperking geadviseerd. Toch is dat lang niet in alle gevallen nodig. Een standaard vochtbeperking bij patiënten met mild of matig hartfalen (NYHA-klasse I en II) is over het algemeen niet nodig en biedt waarschijnlijk geen voordelen.³  Meer nog, het is belangrijk aan te dringen op voldoende vochtinname.

Voor een strikte natriumbeperking is geen bewijs; ook bij hartfalen geldt in principe het algemeen aanbevolen maximum van 6 gram zout per dag

Vochtbeperking is soms wel noodzakelijk bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV), om symptomen van stuwing en vochtretentie te verminderen. In de zomer is deze regel minder strikt. Een voorzichtige vuistregel is dat de vochtbeperking – in overleg met de cardioloog – opgehoogd mag worden met 250 cc bij een temperatuur van 20 tot 25 graden en met nog eens 250 cc bij een temperatuur boven de 25 graden.

Adviseer je patiënt eventueel een vochtlijst bij te houden waarop hij het vochtgebruik over de dag kan noteren. Marjan Aertsen wijst erop dat verpleegkundigen ook alert moeten zijn op het ontstaan van dehydratie bij extreme warmte of braken en diarree. ‘Zeker bij ouderen die diuretica gebruiken is dat belangrijk. Een inname van 1500 ml vocht per dag is belangrijk om het lichaam goed te laten functioneren.’

Dagelijks wegen

Voor een patiënt met hartfalen is het heel belangrijk zich dagelijks te wegen (na het plassen), om te controleren of de ziekte stabiel is. Een gewichtstoename van meer dan een kilo per dag of 2 kilo in 3 dagen kan duiden op vocht vasthouden en daarmee een toename van hartfalen: in zo’n korte tijd zoveel aankomen door veel eten is niet mogelijk. Maak je patiënten erop attent dat ook andere verschijnselen, zoals het strakker zitten van kleding, ring of schoenen een teken kan zijn van vochtretentie. Dit kan eventueel in de toekomst via telemonitoring opgevolgd worden.

Noten

1 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128

2 Taylor CJ, Ordóñez-Mena JM, Roalfe AK, Lay-Flurrie S, Jones NR, Marshall T, et al. Trends in survival after a diagnosis of heart failure in the United Kingdom 2000-2017: population based cohort study. BMJ. 2019;364:l223.

3 Jaarsma T. Van der Wal M. Zorg rondom hartfalen. Bohn Stafleu van Loghum. Houten, 2015.

4 Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/24.

Met dank aan Dr. M. Vrolix, Geneesheer-Diensthoofd Cardiologie en Geneesheer-Coördinator Thoraxcentrum & Nefrologie bij Ziekenhuis Oost-Limburg