Nursing Challenge Pijn bij kanker | ‘Zet je pijnantenne aan’ en andere acties

‘Om pijn juist te kunnen behandelen moet je het goed in kaart brengen. Als uitgangspunt kun je de VAS of NRS gebruiken, let daarnaast op de volgende punten:

• Patiënten met kanker hebben vaak pijn op meerdere plekken en met meerdere oorzaken. De lijst is lang: metastasen, neuropathische pijn door chemotherapie, oncologische wonden en ulcera, radiatieschade, mucositis, vermagering en decubitus. Breng de locaties en oorzaken van alle pijnen in kaart.
• De pijngewaarwording kan verstoord zijn. Dat kan veroorzaakt worden door de kanker zelf (bijvoorbeeld hersenmetastasen of een ruimte-innemende tumor) of behandeling daarvan (bijvoorbeeld neuropathieën door chemotherapie). Maar denk ook aan comorbiditeiten, benadrukt Marion Giesberts, verpleegkundig onderzoeker en docent aan de Hogeschool Arnhem Nijmegen in Nederland. ‘Veelvoorkomende aandoeningen als hartfalen, copd, diabetes en reuma bombarderen het brein al jaren met pijnprikkels, wat kan leiden tot sensitisatie (overgevoeligheid voor pijnprikkels) en allodynie (normaal niet pijnlijke prikkels worden als pijnlijk ervaren). Slaapgebrek, angst en zorgen kunnen dit nog versterken.’ Ook dementie of bijvoorbeeld een eerder doorgemaakt cva kan de pijngewaarwording verstoren, er is dan sprake van pijn vanuit het centrale zenuwstelsel, die niet goed reageert op bijvoorbeeld paracetamol of morfine.
• En ook de pijnbeleving kan verstoord zijn. Pijn bij kanker heeft vaak een grotere psychosociale component dan pijn bij andere aandoeningen, weet Paul Vogelaar, een Nederlandse oud-verpleegkundige en expert pijn en palliatieve zorg. ‘Vraag daarom altijd aan de patiënt: “Wat betekent de pijn voor u?” De antwoorden leveren belangrijke inzichten op. Een patiënt gaf aan dat hij pijn als een dreiging zag: waren er nieuwe uitzaaiingen, zou hij zijn kwaliteit van leven gaan verliezen? Uit angst ging hij minder bewegen, wat weer nieuwe pijnklachten veroorzaakte. Een jonge patiënte kon door pijn niet meer meedoen aan het sociale leven en ervoer een spirituele crisis: wat was haar leven nog waard? Die somberheid versterkte de pijnbeleving.’

Het pijngedrag kan verstoord zijn. Vogelaar: ‘Patiënten durven niet altijd hun pijn te uiten, bijvoorbeeld omdat ze bang zijn dat dit gevolgen heeft voor de behandeling of omdat ze zich sterk willen houden tegenover familie. Let op subtiele signalen, zoals een doorgaans spraakzame patiënt die steeds stiller wordt. Of een patiënt die voortdurend op de klok kijkt – bij navraag blijkt hij te wachten tot het tijd is voor de volgende dosering opioïden.

‘Elke keer dat ik een patiënt zie ben ik alert op pijnsignalen en ga ik na of er pijn is’, zegt Marijke Damhuis, oncologieverpleegkundige op de afdeling medische oncologie in het Radboudumc in Nijmegen, Nederland.  ‘Mijn pijnantenne staat altijd aan. Nieuwe pijn of pijn op een andere plek kan een waarschuwingssignaal zijn voor metastasen, reden om deze klachten goed uit te vragen dus.’

‘Je verpleegkundige interventies evalueren en bijstellen zijn onderdelen van klinisch redeneren’, stelt Vogelaar. ‘Juist vanwege het grillige karakter van pijn bij kanker zijn deze stappen belangrijk, maar ze worden vaak vergeten. En dan worden de interventies niet aangepast terwijl dat wel nodig is.’ Vogelaar adviseert om alert te zijn op een viertal signalen:

• Veranderingen in gevoel. ‘Bijvoorbeeld: een patiënt met gordelroos geeft bij het douchen aan dat het water veel te heet is, terwijl de temperatuur voorheen nog prima was. Zo’n toegenomen gevoeligheid kan bijvoorbeeld duiden op allodynie als gevolg van neuropathische pijn.’
• Veranderingen in kracht. ‘Denk aan een patiënt die ineens moeite heeft zelf naar het toilet te lopen. Vaak duidt dit op toegenomen zenuwletsel, het kan een teken zijn van gevorderde metastasering.’
• Veranderingen in functioneren. ‘Een patiënt die normaal zichzelf aankleedt, krijgt de knoopjes niet meer dicht of kan de veters niet meer strikken. Dat kan duiden op neuropathie.’

Gevoeligheid bij het eten. ‘Oncologische behandelingen kunnen de weerstand verminderen, vaak is er onvoldoende aandacht voor mondhygiëne, en dan krijgt een patiënt al snel last van een schimmelinfectie in de mond.

‘Pijn in kaart brengen betekent dat je kijkt naar de pijn van nu, maar óók naar de pijn van straks. Dat vooruitdenken doen verpleegkundigen nog te weinig’, vindt Vogelaar. Ook Giesberts benadrukt het belang van ‘scenariodenken’ of advance care planning (ACP). Zo’n scenario kan bijvoorbeeld gaan over belastende diagnostiek en behandeling, wat bij kanker vaak voorkomt. Vogelaar: ‘Denk aan een sterk vermagerde patiënt met botmetastasen die een MRI moet ondergaan. De kans op procedurele pijn tijdens de MRI is groot, maar toch wordt hier meestal geen actie op ondernomen. Terwijl lichte sedatie bij pijnlijke onderzoeken of interventies belastende ervaringen door de patiënt kunnen voorkomen. Dat er dan misschien een anesthesioloog moet komen, is in mijn ogen geen argument om een patiënt pijn te laten lijden.’

Bijwerkingen van opioïden kunnen aanleiding vormen om te onderzoeken of de dosering afgebouwd kan worden. Bijvoorbeeld als bijwerkingen zoals sufheid of obstipatie te veel hinder geven en niet behandeld kunnen worden (bijvoorbeeld met laxantia bij obstipatie). ‘Afbouwen is lastiger dan ophogen’, is de ervaring van Vogelaar. ‘Spreek af met de arts of verpleegkundig specialist dat de patiënt terug kan naar de oude dosering indien nodig, en beoordeel (nog) vaker hoe het gaat met de pijn. Tijdens het zoeken naar de beste dosering van de basismedicatie, moet de patiënt de optie hebben om zo nodig doorbraakmedicatie te gebruiken.’ Bij bijwerkingen kan het helpen om te switchen naar een ander soort opioïden (opioïdrotatie) of andere toedieningsvorm toediening (subcutaan).

Een specifieke vorm van overbehandeling die met name voorkomt in de palliatieve fase bij kanker is opioïdgeïnduceerde hyperalgesie. Ofwel: een paradoxale pijngevoeligheid waarbij na verhoging van het opioïd de pijn sterk toeneemt met kenmerken van hyperalgesie, allodynie en/of myoclonieën (spierschokken).² Verergering van de pijn wordt vaak geïnterpreteerd als progressie van de ziekte waarop de dosering opioïden verhoogd wordt, maar dat verergert het probleem juist. ‘In de palliatieve fase wordt opioïdgeïnduceerde hyperalgesie vaak geïnterpreteerd als een refractair symptoom, waarop palliatieve sedatie wordt ingezet’, beschrijft Giesberts. ‘Dat is onterecht, want de pijn is niet onomkeerbaar. Bespreek het met de behandelaar als je denkt dat er mogelijk sprake is van opioïdgeïnduceerde hyperalgesie. Een oplossing moet gezocht worden in opioïdrotatie, eventueel een combinatie van meerdere opioïden of toevoegen van methadon. Ook preventie is hier erg belangrijk, in de vorm van opioïdsparend  werken.’

Zowel Vogelaar als Giesberts vindt dat verpleegkundigen de leiding moeten nemen om de behandeling van pijn bij kanker te verbeteren. ‘Artsen leggen het accent vaak op het biomedische aspect van pijn, en verpleegkundigen zijn geneigd daarin mee te gaan. Maar als verpleegkundige zou je breder moeten kijken naar pijn. Leiderschap betekent daarnaast: zorgen dat je kennis en vaardigheden up to date zijn, en dat je pro-actief deskundigen consulteert. Je kunt altijd een pijnverpleegkundige of een in complementaire zorg gespecialiseerde verpleegkundige vragen om mee te denken.’

Evalueer de anamnese en mogelijke interventies met je collega-verpleegkundigen. Vogelaar: ‘Zorg dat jullie helder hebben waar de behandelaar naar moet kijken: is er een nociceptief probleem dat medicamenteus behandeld zou moeten worden? Moet er bijvoorbeeld (ook) een geestelijk verzorger ingeschakeld worden omdat angst de pijn verergert? Overtuig de arts van jullie visie door helder te omschrijven wat jullie observaties zijn, welke interventies toegepast zijn en welk effect die hebben gehad.’ Spreek vervolgens een helder en meetbaar doel af met de behandelaar, verpleegkundigen en patiënt. ‘Bijvoorbeeld dat de patiënt binnen 24 uur comfortabel moet zijn, en dat als dit niet lukt, het pijnteam in consult gevraagd wordt. Vraag de arts om het consult alvast voor te schrijven, zodat je direct actie kunt ondernemen als het doel niet wordt gehaald.’

Met dank aan Marion Giesberts, verpleegkundig onderzoeker en docent aan de Hogeschool Arnhem Nijmegen, Paul Vogelaar, oud-verpleegkundige en expert pijn en palliatieve zorg, Marijke Damhuis, oncologieverpleegkundige op de afdeling medische oncologie in het Nederlandse Radboudumc in Nijmegen en Sjaak Thijssen, verpleegkundige palliatieve zorg in hospice Huis Wilma in het Nederlandse Mook.

Met dank aan Dr. Inge Geboers, arts-specialist in de medische oncologie in het Ziekenhuis Geel.

1 Pijnanamnese en Handleiding Pijnanamnese, V&VN Pijnverpleegkundigen, geraadpleegd in oktober 2022 via www.venvn.nl/afdelingen/pijnverpleegkundigen/meetinstrumenten/

2 Richtlijn Pijn bij patiënten met kanker, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 2019.

3 Zo voorkom je opioïdverslaving op de verpleegafdeling. Aarts, F. Nursing 2, 2023.